第264章 《中风后遗症》张仲景气血本虚标实论（1/2）

《中风后遗症》张仲景气血本虚标实论，气虚血瘀肌萎，补阳还五合归脾汤通脉荣筋方要

上章之中，岐伯公以经络学说为基，辨左肢痹阻之证，立通痹舒经之法，为施治划定标实之纲。然经络之痹，源于气血之虚；筋脉之挛，本于精血之亏。此老年偏瘫患者，年届六旬有八，心脏支架术后，经年瘫卧，肌萎骨枯，脉弱尺无，此乃气血本虚标实之证也。识海之中，余曾就气血之辨，专向辨证论治之鼻祖张仲景公请教。仲景公手持《伤寒杂病论》，面容慈祥，亲判气血本虚标实之核心病机，立补阳还五汤打底、归脾汤化裁之通脉荣筋核心方，直击肌萎、偏瘫之根源。此章之要，在于以仲景气血之学，辨本虚标实之证，立通脉荣筋之方，定煎服微调之则，全程紧扣“本虚标实”之病机，明“缓补、益气、活血、荣筋”之核心，忌“峻烈、破血、温燥、滋腻”之误，为后续方药施治提供根本遵循。余自识海之中醒转，于案头铺纸研墨，将仲景公亲判之气血病机，通脉荣筋之核心方要，气血施治之核心禁忌，一一整理成册，字字珠玑，句句箴言，皆为仲景公之真传，医道之精髓。

张仲景亲判气血病机：经年偏瘫属本虚（心脾肾虚、气血亏虚）标实（气虚血瘀、经络阻滞），补阳还五汤打底、归脾汤化裁，为通脉荣筋核心方，直击肌萎、偏瘫根源

识海之中，余向仲景公请教：“仲景公在上，此患者年届六旬有八，心脏支架术后，经年偏瘫，左肢肌萎骨枯，瘫软无力，活动无能，肩痛难忍，下肢无知觉，迈步不能，脉弱尺无。弟子观其面色苍白，精神萎靡，舌淡紫，苔薄白，此乃气血之病也。然其本虚标实，孰轻孰重？施治之时，当以何者为核心？当用何方为基础？”

仲景公手持《伤寒杂病论》，微微颔首，声音如汉代钟鼎，浑厚悠长：“后生有礼了。此患者之病，乃本虚标实之典型也。本虚者，心脾肾虚，气血亏虚也；标实者，气虚血瘀，经络阻滞也。经年偏瘫，非一朝一夕之功，乃三虚叠加，气血大亏，日久成瘀，瘀阻经络之顽疾也。心气虚则帅血无力，脾胃虚则气血生化无源，肾气虚则精血不荣筋脉，三虚叠加则气血大亏，左肢无气血濡养，致肌萎、瘫软、活动无能，此乃经年不愈之根。气虚则血行迟缓，日久成瘀，瘀血阻滞经络，则经气不通、知觉闭塞，肩痛为瘀阻筋脉，迈步不能为瘀阻肢端，此乃标实之证。施治之时，当以补本为主，治标为辅，补气血必先补脏腑，活血瘀必先益气虚。方以补阳还五汤打底，归脾汤化裁，加益肾填精、通痹止痛、平肝稳压之品，为通脉荣筋核心方。补阳还五汤者，益气活血之经典方也，重剂黄芪为君，帅血行脉，通脉行瘀，治偏瘫之核心；归脾汤者，补心健脾之经典方也，党参、白术为君，补心健脾，养血安神，护心脉，助生化，为补本之基础。二方合用，标本兼顾，直击肌萎、偏瘫之根源。”

余闻言，躬身再问：“仲景公所言极是。然弟子尚有一问，此患者心脏支架术后，心气易耗，血脉易滞，气血施治之时，当有何特殊准则？下肢肌萎之证，专属气血之辨，当以何者为第一法？”

仲景公手持《伤寒杂病论》，言道：“此患者心脏支架术后，心气易耗，血脉易滞，气血施治之时，当遵温和益气、轻活瘀血之准则，忌峻烈活血，防伤脉体、扰支架；忌辛热峻补，防虚阳上浮、血压骤升。下肢肌萎之证，专属气血之辨，非单纯筋萎，乃气血不达、精血不荣，肌肉失养而枯也。脾主肌肉，肾主骨髓，气血足则肌肉渐丰，精血充则筋脉渐强，气血双补为缓肌萎第一法。”

仲景公之论，切中病机，字字珠玑。以下，便是仲景公亲判之气血本虚标实核心辩证：

（一）气血本虚标实核心辩证

1.本虚之重：此患者本虚之重，在于心脾肾虚，三虚叠加，气血大亏。心气虚则帅血无力，血液运行迟缓，无法到达左肢，致左肢血供不足，经络失养；脾胃虚则气血生化无源，气血不足，无法充养脏腑，荣养筋脉，致全身气血亏虚；肾气虚则精血不荣筋脉，精血不足，无法生髓强骨，荣筋养肌，致下肢肌萎骨枯。三虚叠加，则气血大亏，左肢无气血濡养，致肌萎、瘫软、活动无能，此乃经年不愈之根。故施治之时，当明本虚之重，补气血必先补脏腑。补心则帅血有力，补脾胃则气血生化有源，补肾则精血充足，荣筋养肌。脏腑得补，则气血充足，本虚之证可去，左肢可得气血濡养，肌萎、瘫软之证可缓。若不明本虚之重，单纯补气血，必致补而无源，补而无效，终致针药罔效。

2.标实之因：此患者标实之因，在于气虚血瘀，经络阻滞。气虚则血行迟缓，日久成瘀，瘀血阻滞经络，则经气不通、知觉闭塞，肩痛为瘀阻筋脉，迈步不能为瘀阻肢端。然此瘀滞，非实瘀，而为气虚之瘀、血虚之瘀。实瘀者，多由外感风寒、内伤暴怒所致，瘀滞甚重，脉实有力，当用破血攻瘀之法；气虚之瘀、血虚之瘀者，多由气血亏虚所致，瘀滞较轻，脉弱无力，当用益气活血、养血行瘀之法。故施治之时，当明标实之因，忌破血攻瘀，宜益气活血、养血行瘀。益气活血者，补心气，益脾气，使帅血有力，血行通畅，瘀滞自散；养血行瘀者，补肝血，益肾精，使血行通畅，瘀滞自消。气足血充，则瘀滞自散，经络自通，标实之证可去。若不明标实之因，误用破血攻瘀之法，必致耗气伤血，本虚更甚，标实难去，终致病情恶化。

3.肌萎专属气血辩证：此患者下肢肌萎之证，非单纯筋萎，而为气血不达、精血不荣，肌肉失养而枯。脾主肌肉，胃主受纳，脾胃健运，则气血充足，肌肉得以濡养，丰满而有力；肾主骨髓，藏精生髓，肾精充足，则骨髓得以充养，筋脉得以荣养，强韧而有力。患者脾胃虚弱，气血生化无源，气血不达下肢，肌肉失养；肾虚精亏，精血不荣筋脉，筋脉失养。气血、精血皆不足，肌肉、筋脉皆失养，故下肢肌萎明显，枯瘦而无力。故施治之时，当明肌萎专属气血辩证，气血双补为缓肌萎第一法。气血双补者，补脾胃之气，益心肝之血，使气血充足，肌肉得以濡养；精血双补者，补肾之精，益肝之血，使精血充足，筋脉得以荣养。气血、精血皆充足，则肌肉渐丰，筋脉渐强，肌萎之证可缓。若不明肌萎专属气血辩证，单纯荣筋，必致荣而无源，荣而无效，终致肌萎加剧。

4.支架术后气血准则：此患者有心脏支架植入手术史，术后气血施治，当遵专属准则：心气易耗、血脉易滞，气血施治忌峻烈活血，防伤脉体、扰支架，宜温和益气、轻活瘀血，补气血而护心脉，活血脉而不耗气。支架术后，心脉受损，心气易耗，若用峻烈补心气之品，必致虚阳上浮，血压骤升，心悸复发；血脉易滞，若用峻烈活血之品，必致伤脉体，扰支架，甚至引发出血。故施治之时，当遵支架术后气血准则，选用温和益气之品，如黄芪、党参、白术等，补心气，益脾气，使帅血有力，而不助阳浮；选用轻活瘀血之品，如当归尾、赤芍、川芎等，活血脉，通经络，而不耗气。补气血而护心脉，活血脉而不耗气，支架术后之特殊体质得以兼顾，治疗方能奏效。若不遵支架术后气血准则，误用峻烈补气血、活血脉之品，必致病情恶化，甚至危及生命。

（二）补阳还五合归脾汤核心化裁方要（仲景亲定，适配68岁老妪、支架术后、脉弱尺无，全方缓补、益气、活血、荣筋，无峻药、无燥烈）

仲景公以气血本虚标实核心辩证为基，立补阳还五合归脾汤核心化裁方要。此方乃仲景公亲定，适配68岁老妪、心脏支架术后、脉弱尺无之特殊体质，全方缓补、益气、活血、荣筋，无峻药，无燥烈，标本兼顾，直击肌萎、偏瘫之根源。此方分为核心经方化裁组方、组方核心配伍要义、仲景亲定煎服与随证微调准则三部分，层层递进，环环相扣，务求精准施治，事半功倍。

① 核心经方化裁组方（每日1剂，水煎温服）

此方以补阳还五汤打底，归脾汤化裁加味，兼加益肾填精荣筋、通痹止痛醒知、平肝稳压之品，共奏益气活血、补心健脾、益肾填精、通痹止痛、平肝稳压之效。

1.补阳还五汤打底（益气活血、通脉行瘀，治偏瘫核心）：生黄芪60g（重剂益气，为君，帅血行脉，适配气虚极甚）、当归尾10g（养血活血，不峻烈）、赤芍8g（凉血行瘀）、川芎6g（行气活血，通经络）、地龙8g（通络行瘀，引药达肢端）、桃仁6g（轻活瘀血，忌过量）、红花3g（微活血，防瘀滞）。补阳还五汤，乃清代王清任之经典方，专为气虚血瘀之偏瘫而设。仲景公以此方打底，重剂生黄芪为君，帅血行脉，通脉行瘀，直击偏瘫之核心病机。

2.归脾汤化裁加味（补心健脾、养血安神，护心脉、助生化）：党参15g（健脾益气，代人参缓补）、炒白术12g（健脾燥湿，助运化）、茯苓12g（健脾宁心，防湿滞）、炙甘草6g（益气和中，调和诸药）、龙眼肉10g（补心养血，安神）、炒酸枣仁10g（养心安神，防支架术后心悸）、木香5g（行气醒脾，防补药滋腻）。归脾汤，乃宋代严用和之经典方，专为心脾两虚、气血不足而设。仲景公以此方化裁加味，代人参以党参，缓补心脾之气，养血安神，护心脉，助生化，为补本之基础。

3.益肾填精荣筋加味（治尺脉弱极、肾元衰、肌萎）：熟地12g（滋阴填精，缓补）、山茱萸10g（补肾益精，固肾元）、菟丝子10g（平补阴阳，荣筋）、杜仲10g（补肝肾、强筋骨，缓肌萎）、牛膝15g（补肝肾、引药下行，达下肢）。此组加味，专为尺脉弱极、肾元衰、下肢肌萎而设。熟地、山茱萸、菟丝子，缓补肾精，平补阴阳；杜仲、牛膝，补肝肾，强筋骨，引药下行，达于下肢，荣筋养肌，缓肌萎之证。

4.通痹止痛醒知加味（治肩痛、窍闭）：桑枝15g（通上肢经络，止肩痛）、木瓜12g（舒经活络，缓筋挛）、石菖蒲8g（开窍醒知，复下肢知觉）、鸡血藤15g（养血荣筋，通脉止痛）。此组加味，专为肩痛难忍、下肢窍闭无知觉而设。桑枝、木瓜，通上肢经络，舒经活络，止肩痛，缓筋挛；石菖蒲，开窍醒知，复下肢知觉；鸡血藤，养血荣筋，通脉止痛，为通痹止痛之佳品。

5.平肝稳压加味（治血压偏高、虚阳上浮）：天麻8g（平肝潜阳）、菊花6g（清肝稳压）、钩藤10g（后下，平肝息风，防阳浮）。此组加味，专为血压偏高、虚阳上浮而设。天麻、菊花、钩藤，平肝潜阳，清肝稳压，防黄芪益气助阳浮，兼顾血压偏高之兼证，补而稳压，治瘫护脉兼顾。

② 组方核心配伍要义

仲景公之核心化裁方，配伍精妙，要义深远，专为68岁老妪、心脏支架术后、脉弱尺无之特殊体质而设。余整理其核心配伍要义如下：

1.君药生黄芪重剂60g：患者气虚极甚，脉弱尺无，非重剂益气不能帅血行脉。生黄芪，甘温益气，温而不燥，补而不峻，适配老年体弱、心脏支架术后之特殊体质，为全方之核心。气足则血行，血行则瘀散，瘀散则痹通，痹通则偏瘫可缓。此乃“气为血之帅，血为气之母”之理，仲景公深明此理，故重剂生黄芪为君。

2.活血药轻量使用：方中当归尾、桃仁、红花等活血药，皆轻量使用。此乃仲景公之深意，为益气活血而非攻瘀活血。患者之瘀，乃气虚之瘀、血虚之瘀，非实瘀也。轻量活血药，配合重剂益气药，气足则血行，血行则瘀散，无需重剂攻瘀。同时，轻量活血药，可防伤正气、扰支架，适配心脏支架术后之特殊体质。此乃“治病求本”之理，仲景公深明此理。

3.益肾药平补不滋腻：方中熟地、山茱萸、菟丝子等益肾药，皆平补不滋腻。患者脾胃虚弱，气血生化无源，若用滋腻碍胃之益肾药，必致脾胃运化更弱，气血生化无源，本虚更甚。平补不滋腻之益肾药，可缓补肾元，荣筋养肌，而不加重脾胃负担。此乃“顾护脾胃”之理，仲景公深明此理。

4.加桑枝、木瓜专止肩痛：方中加桑枝、木瓜，专止肩痛。桑枝，性平，味苦，通上肢经络，循阳明经而行，为治肩痛之佳品；木瓜，性温，味酸，舒经活络，缓筋挛，为治筋挛之佳品。二药合用，通上肢经络，舒经活络，止肩痛，缓筋挛。肩痛缓解则上肢可渐活动，为康复铺路。此乃“对症施治”之理，仲景公深明此理。

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