第二章 乡约调解中的医疗互助（1/1）

——从《吕氏乡约》的“患难相恤”到民间医疗纠纷解决

宋代乡野之间，一纸乡约，半卷医书，曾撑起无数百姓的健康与安宁。两宋时期，商品经济的浪潮冲刷着坊市壁垒，坊市制度瓦解后，市民阶层崛起，人口流动频率较唐代呈几何级增长，民间社会的流动性与复杂性与日俱增。相较于唐代“州县统摄”的集权治理模式，宋代统治者深谙“郡县治，天下安”的道理，更注重“以民治民”的基层治理智慧，乡约制度便在这样的背景下应运而生。乡约并非官府颁布的律条，而是邻里乡民基于地缘、血缘纽带共同订立的“民间公约”，其核心精神“德业相劝、过失相规、礼俗相交、患难相恤”，将道德教化、日常互助与纠纷调解熔于一炉 。其中“患难相恤”的条款里，“疾病相扶”赫然位列其中——这种植根于乡土社会的医疗互助传统，与宋代日趋完善的司法体系相互交织，形成了一套“民间调解为先，官府裁决兜底”的医疗纠纷解决机制。当我们拨开历史的迷雾，审视宋代乡约中的医疗互助实践，便会发现，这份来自千年前的基层治理智慧，恰恰为当代化解医患矛盾、构建和谐医疗秩序，提供了跨越时空的镜鉴。

要理解宋代乡约调解与医疗互助的共生关系，需先回溯宋代民间医疗的发展格局与纠纷痛点。两宋时期，医学教育体系日趋成熟，朝廷设立太医局培养官医，太医局还分设大方脉、小方脉、产科、眼科等九科，形成了系统化的医学培养体系；同时官府放宽民间行医限制，“草泽医人”“铃医走方”凭借祖传秘方或民间验方遍布城乡，形成了“官医主治宫廷、州县，民医服务乡里、市井”的医疗格局。据《东京梦华录》记载，北宋汴京的马行街一带，“医铺药肆林立，至深夜不绝”，仅记载在册的医铺便有七十余家，涵盖内、外、妇、儿等多个专科；南宋临安更是出现了“小儿医”“齿科医”“产科医”等专科医者，甚至有专门治疗“金疮”“瘴疫”的专科药铺，足见民间医疗的繁荣。这种繁荣并非均衡分布——北方因常年战乱，医铺多集中于州县治所，乡野之间仍以铃医走方为主；南方则因经济富庶，不少乡绅自发捐建“药局”，聘请坐堂医常驻，形成了“州县有官医、乡里有坐堂医、偏远有走方医”的三级医疗网络。但无论南北，民间医者的良莠不齐，始终是引发医患纠纷的核心症结。尤其值得注意的是，宋代的“官医”虽技艺精湛，却往往只服务于士绅与官吏阶层，普通百姓求医问药，终究只能依赖民间医者，这种医疗资源的阶层性失衡，为医患矛盾埋下了深层隐患——百姓花重金求医，一旦疗效不佳，极易滋生怨怼，而医者为求生计，也难免出现急功近利之举。

然而，繁荣背后亦暗藏多重隐忧。宋代民间行医门槛虽低，但官府监管漏洞极大，仅针对官医设立“医官院”考核，对游走乡野的铃医、巫医近乎放任。据《癸辛杂识》记载，临安城内有游医肩挑药箱，走街串巷，号称“一剂除百病”，实则用“巴豆”“牵牛子”等猛药冒充“神药”专治积食腹胀，不少老人孩童服用后腹泻不止，却因游医“打一枪换一个地方”而无处追责；更有甚者，部分“巫医”混迹民间，以“画符念咒”为治病手段，将含汞的朱砂符灰兑水给病患服用，长期服用会致人慢性中毒，《宋史·五行志》便记载了“信巫不信医，阖家丧命”的惨剧。而在偏远乡村，医疗资源更为匮乏，往往十里八乡才有一名医者，百姓患病后要么硬扛，要么只能求助于这类游医巫医，一旦出现意外，连追责的对象都难以找寻。另一方面，宋代药材贸易兴盛，汴河、运河沿岸的药材市集“商贾辐辏，真伪难辨”，部分药商为牟取暴利，以次充好、以假乱真，将硫磺熏制的变质药材冒充正品，轻则延误病情，重则致人死亡。据《夷坚志》补载，南宋绍兴年间，平江府有药商将霉变的“陈皮”晒干染色，冒充新会陈皮售卖，导致数十名咳嗽患者病情加重，其中三名孩童因肺热壅盛不治身亡。家属聚众砸毁药铺，却因药商早已卷款潜逃，最终只能不了了之——这类因药材造假引发的纠纷，在宋代乡野屡见不鲜。更值得注意的是，宋代百姓大多家境贫寒，据《宋史·食货志》记载，北宋中下户家庭年收入不足二十贯，而一剂治疗重疾的汤药便需数贯钱，一旦罹患重病，往往需倾家荡产求医问药，若医治无效，极易引发医患冲突。据《名公书判清明集》记载，南宋年间，抚州有一农夫因腹痛求医，庸医误将“附子”当作“干姜”入药，附子的毒性致使农夫呕吐不止、最终中毒身亡，其家属怒而砸毁医铺，与医者扭打至县衙；绍兴府则有药商售卖霉变的“人参”，致使一老妇肺疾恶化，家属与药商在市集争执不休，险些酿成血案。这类医疗纠纷若处理不当，不仅会破坏邻里和睦，更会冲击基层社会秩序。而宋代官府因“狱讼繁多”，仅临安府每日受理的案件便逾百起，难以对每一起民间医疗纠纷都做到及时裁决，乡约的“民间调解”功能，便恰好填补了这一治理空白。彼时官府对民间医疗纠纷的态度，多是“民不告，官不究”，即便立案，也往往因“证据不足”“耗时过久”不了了之，这也让乡约的调解成为了百姓更愿意选择的途径——毕竟乡约调解无需耗费钱财，且更贴合乡土人情。

在宋代乡约的实践中，“疾病相扶”的医疗互助并非一句空洞的口号，而是有着具体可操作的规矩与流程，这为医疗纠纷的调解奠定了坚实的基础。以北宋蓝田《吕氏乡约》为例，其“患难相恤”条款明确规定：“凡同约者，有疾病，则遣人问候，若甚重，则亲为煎调汤药；贫无钱买药，则众为资助；若死丧，则协力营办。”这份约定，将医疗互助细化为“问候、煎药、资助、营丧”四个环节，形成了一套覆盖“诊前—诊中—诊后”的完整帮扶体系。为确保互助条款落地，乡约还设立了“约正”“约副”等管理人员，约正由乡内德高望重的乡绅担任，约副则多由懂医术的乡民或落第儒生出任，负责统筹协调邻里互助事宜；同时乡约还专门置备“助医记录簿”，详细记载邻里间的资助金额、汤药配方、患者病情变化等信息，以备日后核查。这份记录簿不仅是互助凭证，更是调解医患纠纷的关键依据——南宋淳熙年间，婺州金华县有一医者为村民治伤，却因用药过猛导致伤者伤口溃烂，家属索要赔偿。约正查阅“助医记录簿”，发现该医者此前已有三次类似记录，遂判定医者担全责，责令其赔偿医药费并登门致歉，同时将其记入“乡约过簿”，半年内不得行医。这种制度化的互助模式，极大地降低了民间医疗纠纷的发生率——当医者免费为贫困乡民施药，当邻里共同为重病者筹集药费，医患之间的利益对立便会被“乡土温情”所消解。更有意思的是，部分乡约还会设立“药田”，由乡民共同耕种草药，收获后存入“药仓”，供贫困者免费取用，这种“自给自足”的医疗互助模式，从源头上减少了百姓因“无钱买药”而引发的医患矛盾。

更重要的是，乡约还规定了“医者入约”的严格条件：凡欲在乡里行医者，需经约正、约副及三名以上乡民代表共同考察，“验其方药、问其医案、观其诊法”，甚至会让医者现场为病患诊疗以验证医术，确认其医术可靠后方能入约，这相当于为民间医者设置了一道“准入门槛”，从源头上减少了庸医害人的隐患。据《蓝田县志》记载，吕氏乡约推行后，当地“医讼渐息，邻里和睦”，仅熙宁年间，蓝田县的医疗纠纷便较此前减少了七成，这便是医疗互助与基层治理良性互动的生动例证。除了蓝田吕氏乡约，南宋婺州的“金华乡约”还在此基础上增设了“医功簿”，记录入约医者的诊疗成效，每年年末根据“医功簿”评选“良医”，给予其乡内荣誉与物资奖励，进一步激励医者提升医术、恪守医德；而平江府的“长洲乡约”则更进一层，要求入约医者每年免费为贫困乡民诊疗不少于三十人次，未达标的医者将被暂停入约资格，直至补齐义诊次数；福建漳州的“龙溪乡约”则针对沿海地区瘴气频发的特点，要求入约医者必须掌握“瘴病防治”技艺，每年春季组织乡民进山采药，熬制防疫汤药免费发放，这种“预防为先”的理念，让当地瘴病致死率下降了近五成。台州的“黄岩乡约”更是创新推出“医者联保制度”，三名入约医者结为一组，若其中一人出现医疗过失，三人需共同承担赔偿责任，此举进一步约束了医者的行医行为。这些差异化的制度设计，充分体现了宋代乡约“因地制宜”的治理智慧——北方乡约重“纠纷调解”，南方乡约重“预防互助”，这种针对性的策略，让乡约在基层医疗治理中发挥了更大的作用。

当医疗纠纷不可避免地发生时，宋代乡约的调解机制便会启动，其核心原则是“情理兼顾、调和息讼”，这与宋代司法“慎刑恤狱”的理念不谋而合。宋代乡约调解医疗纠纷，通常遵循“三步走”的流程：第一步，由约正、约副召集医患双方及乡邻代表，在“乡约讲堂”公开对质，听取双方陈述。调解者并非一味偏袒某一方，而是先依据“情理”进行疏导——若确系医者过失，如误用药物、诊疗疏忽，便责令医者“赔礼道歉、赔偿药费，若造成伤残则需承担后续医治费用”，并将其过失记入“乡约过簿”，若屡犯则逐出乡约，永不得在乡内行医；若系患者自身病情危重、不可逆转，如罹患肺痨、麻风等不治之症，则劝解家属“理性看待，勿归咎医者”，同时乡约会为家属提供丧葬资助，缓解其悲痛与不满。第二步，若医患双方对调解结果存在异议，乡约便会邀请“乡绅医者”或“州县医官”介入，对诊疗过程进行复核。这些受邀的医者，往往是德高望重的“名医”，其判断具有权威性。例如南宋婺州，有一医者为产妇接生时，因未掌握正确的接产手法导致产妇大出血，家属欲将医者告官并索要巨额赔偿，约正遂邀请当地名医“陈自明”复核，陈自明是南宋着名产科医家，着有《妇人大全良方》，他通过查验药方、询问接生过程，确认医者确有操作过失，遂责令医者赔偿家属二十贯钱作为损失补偿，同时亲自向该医者传授正确的接生方法与产后止血技巧，最终化解了这场纠纷。值得一提的是，乡约调解并非“和稀泥”，而是讲究“证据为王”——除了“助医记录簿”，还会邀请在场乡邻作证，甚至对药材、药方进行查验。南宋庆元年间，临安府仁和县有一医者称用“人参汤”救治病患，实则用萝卜须冒充人参，约正当场命人熬制药汤品尝，戳穿了医者的谎言，最终责令其双倍赔偿医药费。第三步，若经乡约调解后，医患双方仍无法达成共识，或纠纷情节严重（如致人死亡、群体性医疗事故），则由乡约出具“调解意见书”，详细记载纠纷经过、调解过程与双方诉求，将案件移交官府处理。这种“民间调解前置，官府裁决兜底”的模式，既减轻了官府的司法负担，据《宋会要辑稿》记载，南宋江南东路的医疗纠纷中，经乡约调解解决的占比高达八成，又能最大限度地维护基层社会的和谐稳定。值得深思的是，乡约调解时往往会“留有余地”——对于过失较轻的医者，不会直接逐出乡约，而是要求其跟随“良医”学习医术，待技艺精进后方可重新行医，这种“惩戒+教化”的方式，远比单纯的惩罚更能实现“治病救人”的目的。

宋代乡约调解医疗纠纷的智慧，还体现在“以礼止争”的伦理引导与“以法兜底”的制度保障的有机结合上。乡约的调解并非“和稀泥”，而是以儒家“仁恕”思想为内核，强调医患双方的“责任与义务”。在乡约的理念中，医者需恪守“救死扶伤”的伦理，“不可贪利忘义，不可滥施方药，不可见贫不救”；患者及家属需秉持“理性宽容”的态度，“不可因病情难治而迁怒医者，不可捏造事实诬陷医者”。为强化这种伦理引导，乡约还会每月组织一次“乡约讲学”，讲学地点多在乡内的私塾或祠堂，邀请医者讲解《千金要方》《太平惠民和剂局方》中的行医规范，如孙思邈“大医精诚”的医德思想；同时邀请乡绅或离任官员解读《宋刑统》中关于“庸医致伤”的法律条款，《宋刑统》明确规定“庸医为人合药，误不如本方，杀人者，徒二年半”，让乡民知礼懂法。据《宋史·艺文志》记载，宋代民间还流传着大量“乡约医案”，这些医案并非单纯的诊疗记录，而是将“医疗纠纷调解过程”与“行医伦理规范”相结合，如《夷坚志》中便记载了一则“乡约调解医讼”的故事：南宋湖州有一药商将“浙贝母”冒充“川贝母”售卖，导致一孩童咳嗽病情加重，约正召集乡民在乡约讲堂调解，不仅责令药商赔偿家属药费与营养费，还让其在讲堂上“立誓改过”，并将其过失记入“乡约恶簿”，若再犯则“送官治罪，吊销其药材经营凭证”。这种“伦理教化+舆论监督+法律威慑”的三重约束，让乡约调解的效力远超单纯的“口头约定”。此外，南宋部分乡约还与当地书院合作，将“医疗伦理”纳入乡学的教学内容，让孩童从小便知晓医者的责任与患者的本分，从思想根源上培育和谐的医患认知；温州永嘉乡约甚至将“医者仁心”“患者理性”的条款写入乡约碑刻，立于村口祠堂，时刻提醒乡民恪守准则；而福州的“闽县乡约”则会在每年的“春社”“秋社”祭祀活动中，专门增设“医德宣讲”环节，邀请当地名医分享行医心得，强化医者的职业操守；南宋婺州丽泽书院更将《千金要方》“大医精诚”节选编入乡学教材，由山长与约正共同授课，使“医者责任、患者体谅”的理念代代相传。这种“从娃娃抓起”的伦理教化，让宋代乡野形成了“尊医重道”的淳朴风气，也为医患纠纷的化解提供了思想基础——百姓理解医者的不易，医者体恤百姓的艰辛，这种双向的体谅，是化解矛盾的最好良药。

宋代乡约中的医疗互助与纠纷调解实践，并非孤立存在，而是与宋代的司法制度、医学发展形成了深度联动的治理网络。从司法层面来看，宋代官府对乡约调解的医疗纠纷予以明确认可，《宋刑统》明确规定：“民间田宅、婚姻、债负、医讼等纠纷，可先经乡约、里正调解，调解不成再告官，若未经调解直接告官，官府可驳回诉状。”同时，官府还会对乡约的调解工作进行监督，在各州府设立“提刑司检校官”，定期核查乡约的调解记录，若发现约正“徇私舞弊、偏袒一方”，则予以杖刑并罢免其职务。从医学层面来看，乡约的医疗互助实践，推动了民间医学知识的普及与传播。许多乡约都会组织医者“下乡义诊”，义诊时不仅为乡民诊疗，还会现场讲解常见病的预防方法，如夏季饮用荷叶茶解暑、冬季用生姜熬汤防感冒、春秋季用艾草熏屋防疫等；同时乡约还会集资刊刻《太平惠民和剂局方》《伤寒论》等医书，免费发放给乡民与基层医者，让百姓“知药、识药、懂药”，让基层医者“知方、用方、精方”，这不仅提高了乡民的健康素养，也减少了因“用药不当”引发的医疗纠纷。这种“知识普及+预防先行”的模式，放在今天依然具有借鉴意义——如今不少社区推行的“家庭医生签约服务”“健康知识讲座”，本质上就是宋代乡约“下乡义诊”“医学普及”的现代延续。更值得一提的是，宋代乡约还催生了“医约合一”的民间组织——部分乡约直接设立“药局”，由乡绅出资购置药材，由入约医者轮流坐诊，为乡民提供免费或低价的医疗服务，这种“公益医疗”模式，从源头上化解了医患之间的利益冲突。据《梦粱录》记载，南宋临安的“钱塘乡约药局”，“每日就诊者数十人，所用药材皆由乡绅捐置，医者不取分文，未尝有医讼发生”，便是这种模式的成功典范；而平江府的“吴县乡约药局”还专门设立“贫病救助仓”，储存粮食与药材，为重病贫困乡民提供衣食与医药支持，进一步完善了公益医疗体系；绍兴府的“山阴乡约药局”则创新推出“赊药制度”，家境贫寒的乡民可凭约正担保赊取药材，待秋收后再偿还药钱，此举极大缓解了贫困家庭的就医压力。反观当下，部分地区的基层医疗仍存在“重治疗、轻预防”“重盈利、轻公益”的倾向，宋代乡约的“预防互助”“公益兜底”理念，恰恰是破解这些问题的钥匙。

当我们将目光从宋代的乡野转向当代的医疗场景，便会发现，宋代乡约调解医疗纠纷的智慧，依然具有极强的现实意义。当代社会，医患矛盾已成为一个不容忽视的社会问题，据中国医院协会发布的《医患关系调研报告》显示，近五年全国医疗机构发生的医患纠纷年均超十万起，其根源往往在于“信息不对称”“沟通不顺畅”“利益对立化”——患者对医疗风险、诊疗流程缺乏认知，医者因工作繁忙对患者的心理需求缺乏共情，一旦出现医疗意外，极易引发冲突。而宋代乡约的实践，恰恰为我们提供了化解这些问题的思路：其一，构建“基层医疗互助网络”，借鉴宋代“疾病相扶”的理念，通过社区、街道组织，搭建医患沟通的桥梁，如设立社区医疗咨询站，由退休医护人员为居民解答医疗疑问；同时建立医疗救助基金，为贫困患者提供药费补贴与诊疗帮扶，减少因“看病贵”引发的纠纷。例如浙江温州某社区借鉴“金华乡约”的“医功簿”制度，建立“社区医生服务积分制”，医生的免费义诊次数与积分挂钩，积分可兑换荣誉奖励或政策倾斜，极大提升了医生参与基层医疗的积极性。其二，推行“民间调解前置制度”，建立由医学专家、法律工作者、社区代表组成的医患纠纷调解委员会，在诉讼之前进行调解，调解时既考量医学专业判断，又兼顾患者的情感诉求，实现“情理法”的有机统一。其三，强化“医疗伦理与法律知识普及”，借鉴宋代“乡约讲学”的模式，通过社区讲座、短视频科普、医疗知识手册等方式，让患者了解医疗风险的客观性，让医者恪守“大医精诚”的职业操守，从源头上预防医患矛盾的发生。遗憾的是，当前部分医患纠纷调解机制仍存在“行政化色彩浓、乡土人情味淡”的问题，调解过程往往变成“各说各理”的辩论会，而非“换位思考”的沟通会，宋代乡约“情理兼顾”的调解原则，值得我们重新审视。

更值得深思的是，宋代乡约调解医疗纠纷的核心精神——“以和为贵、情理兼顾”，恰恰击中了当代医患矛盾的痛点。当代部分医患纠纷之所以激化，往往是因为双方陷入了“非黑即白”的对立思维，患者认为“花钱就医就该治愈”，医者认为“医疗效果不可控无需担责”，而宋代乡约的调解，则强调“各退一步、换位思考”——医者承认自身的责任（如沟通不足、诊疗疏忽），患者理解医疗的局限性（如疑难病症的治疗风险），这种基于“乡土人情”的调解方式，远比冰冷的法律条文更能触动人心。例如宋代乡约调解中，医者往往会通过“赔礼道歉、免费复诊、为患者家属提供医疗咨询”等方式化解矛盾，患者家属也会因“邻里情面”“乡约的帮扶”而放弃过激行为，这种“柔性调解”的智慧，在当代医患纠纷处理中依然值得借鉴。北宋蓝田曾有医者因误诊导致患儿病情加重，约正调解时，不仅让医者赔偿医药费，还要求医者每日上门为患儿复诊，直至痊愈。这种“赔偿+补救”的调解方式，与如今部分地区推行的“医疗纠纷修复机制”不谋而合——让医者通过后续服务弥补过失，远比单纯的经济赔偿更能化解医患矛盾。当然，宋代乡约调解并非完美无缺，其局限性在于“依赖乡土人情，缺乏制度刚性”，乡约的调解效力往往受制于约正的个人威望与乡邻的舆论压力，若遇到权势之家或顽固的医患双方，调解便难以推进；这也提醒我们，当代构建和谐医患关系，需将“民间调解的柔性”与“司法裁决的刚性”相结合，通过立法明确医患调解的法律效力，同时完善医疗责任保险制度，才能实现真正的公平正义。宋代乡约的局限性，恰恰也为我们指明了改进的方向——现代基层治理，既需要“人情温度”，也需要“制度硬度”，二者缺一不可。

宋代乡约中的医疗互助与纠纷调解，是医道与法典在基层社会碰撞出的温暖火花。它并非高悬于庙堂的律法条文，而是扎根于乡土的治理智慧，用“情理相容”的温度，消解了医患之间的对立与隔阂。千百年后的今天，当我们回望这份历史遗产，依然能从中汲取养分——唯有让制度的刚性与人文的柔性相辅相成，才能真正构建出医患和谐、秩序井然的基层治理新格局。