第四章 唐代医疗秩序的维护与兜底（2/2）

1. 官方主导的普惠医疗救助：从“悲田养病坊”到“巡诊下乡”

唐代的官方医疗救助，以**“悲田养病坊”**为核心载体，辅以“巡诊下乡”制度，形成了“城镇救助+乡村覆盖”的普惠网络，为底层百姓提供了基本的医疗保障。

- 悲田养病坊：古代的“公立医院”

悲田养病坊是唐代官方设立的普惠性医疗机构，其前身是佛教寺院的“病坊”。佛教倡导“慈悲为怀”，许多寺院都会设立病坊，免费为贫苦百姓诊治。武则天时期，朝廷将寺院的病坊收归官方管理，更名为“悲田养病坊”，经费由朝廷拨付，成为官方主导的普惠性医疗机构。

悲田养病坊的收治范围十分广泛，主要包括三类人群：一是贫苦无依的病人，这些人大多没有土地，没有收入来源，患病后无力支付医药费；二是孤寡老人，这些人无儿无女，无人照顾，患病后生活无法自理；三是残疾人士，这些人因身体残疾无法劳作，生活十分艰难。养病坊的医疗服务完全免费，医者由地方医学博士派遣，药材由官办药局供应。患者入院后，可得到免费的诊疗、药物和食宿，直至痊愈。据《唐会要》记载，开元二十二年（公元734年），朝廷下令“京城乞儿，悉令养病坊收管，官以本钱收利给之”，将京城的乞丐全部纳入养病坊的救助范围。

为了保障悲田养病坊的正常运转，唐代建立了完善的管理制度。养病坊设有坊主一名，负责管理日常事务；配备若干名医者与护工，负责诊治患者与照顾患者的饮食起居；经费由朝廷拨付的“本钱”产生的利息提供，朝廷会拨给养病坊一定数量的土地或钱财，让其通过出租土地或放贷获取利息，作为日常运营的经费。除了长安、洛阳，唐代的各州府也纷纷设立养病坊，至玄宗时期，全国的养病坊数量已达数百所，成为覆盖全国的普惠医疗网络。如扬州的悲田养病坊，“每岁收治病人数千名，痊愈者十之八九，百姓称之为‘救命坊’”。

- 巡诊下乡制度：乡村百姓的“流动医院”

针对偏远乡村百姓“无医可求”的困境，唐代建立了**“巡诊下乡”**制度。朝廷规定，地方医学博士每年必须带领医学生，分赴辖区内的乡村巡诊至少两次，为百姓免费诊治、发放药物、普及医学知识。

巡诊的时间通常选在农闲时节，如春耕前或秋收后，此时百姓有较多的时间接受诊治。医者会携带常用的药材和诊疗器具，如银针、脉枕、方剂等，走村串户，为患病的百姓看病。对于家境贫寒的患者，医者还会免费赠送药物；对于病情严重的患者，医者会指导家属如何护理，或建议患者前往州府的悲田养病坊接受治疗。巡诊下乡制度的推行，有效解决了乡村百姓的就医难题，被百姓称为“流动的救命坊”。如益州医学博士李某，每年都会带领医学生深入乡村巡诊，“行医二十余年，救治百姓上万名，乡村百姓皆尊称其为‘李神医’”。

2. 法律化的权益保障：贫病群体的就医权与医者的救助义务

唐代不仅通过制度保障贫病群体的就医权，还将其上升到法律层面，在《唐律疏议》中设立相关条款，明确了医者的救助义务与贫病群体的权益，为底层百姓的医疗保障提供了坚实的法律支撑。

- 医者的救助义务：《唐律疏议·职制律》规定，“诸医违方诈疗疾病，而取财物者，以盗论；若故不如本方，杀伤人者，以故杀伤论。虽不伤人，杖六十。即医合药，误不如本方，杀伤人者，减故杀伤罪二等。其有诊疗贫病者，见危不救，杖六十；若致人死亡者，徒一年”。这条条款明确了医者的法律责任：一是禁止医者欺诈患者，骗取财物；二是要求医者必须按照方剂诊疗，不得擅自更改；三是明确了医者对贫病患者的救助义务，若见危不救，将受到法律的制裁。这条条款将医者的“仁心”转化为法律义务，倒逼医者履行救助责任。

- 贫病群体的就医优先权：唐代律法规定，官办药局和养病坊在分配医疗资源时，必须优先救治贫病群体。《医疾令》规定，“官办药局售药，贫者可赊账，秋后偿还；若无力偿还，可免除债务。养病坊收治病人，必先收贫病者，后收富贵者”。同时，律法还规定，药商若向贫病患者高价售药，将处以杖八十的刑罚，并没收全部非法所得。这些规定，为贫病群体的就医提供了优先权，确保他们能够享受到基本的医疗服务。

- 禁止歧视贫病患者：唐代律法规定，医者若因患者贫困而“敷衍诊治”，导致患者病情加重的，按“误治伤人”论，处以笞刑或杖刑。《唐律疏议》规定，“医者诊治病人，不得因贫富而异，若敷衍诊治，致人病情加重者，笞四十；致人死亡者，杖六十”。这条条款，禁止医者歧视贫病患者，保障了贫病患者的就医质量。

3. 社会化的救济补充：寺院医疗与民间义医的协同参与

唐代的医事救济，并非官方独揽，而是形成了**“官方主导、寺院补充、民间参与”**的多元化格局。其中，寺院医疗与民间义医是重要的补充力量，它们与官方医疗救助体系相辅相成，共同织密了唐代的医疗兜底网络。

- 寺院医疗：佛教慈悲精神的实践

唐代佛教盛行，寺院数量众多，许多寺院都设有“僧医”和“病坊”，免费为百姓诊治，成为唐代医事救济的重要补充力量。僧医大多精通医术，他们不仅学习佛教经典，还钻研医学着作，如《黄帝内经》《伤寒杂病论》等，擅长治疗疑难杂症。僧医的诊疗费用全免，药材由寺院自行种植或采购，寺院的香火钱则成为病坊的运营经费。

唐代高僧鉴真，就是一位精通医术的僧医。他不仅精通佛法，还擅长治疗眼疾、皮肤病等疾病，在扬州大明寺设立病坊，救治了无数贫苦百姓。据《宋高僧传》记载，“鉴真大师在扬州大明寺设病坊，收治贫病百姓，每日诊治数十人，不计报酬，百姓皆感恩戴德”。除了鉴真，唐代还有许多僧医活跃在民间，为底层百姓提供医疗服务。

- 民间义医：医者仁心的自发体现

唐代的民间，涌现出许多“义医”——他们身怀医术，却不求名利，免费为贫苦百姓看病。这些义医有的是退休的医官，有的是民间的郎中，他们游走于乡村街巷，为百姓解除病痛。如唐代名医孙思邈，一生致力于为贫苦百姓看病，他着有《备急千金要方》《千金翼方》等医学着作，提出了“大医精诚”的医德理念，成为后世医者的楷模。孙思邈曾说，“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”，他用一生的实践践行了这一理念。

朝廷对民间义医持鼓励态度，对医术高明、救助百姓众多的义医，会授予荣誉称号，甚至纳入官方医疗体系。如唐代义医张某，在关中地区免费为百姓看病二十余年，救治患者上万名，朝廷授予其“精诚医士”的荣誉称号，并将其纳入太医署，成为一名医官。这种社会化的救济补充，进一步织密了唐代的医疗兜底网络，让更多的贫病百姓能够享受到医疗服务。

四、 制度联动：医疗兜底与日常医疗规范的协同治理

唐代的医疗兜底机制，并非孤立存在，而是与日常医疗规范、药材管控、医者考核等制度紧密联动，形成了“常态规范-应急兜底-常态优化”的协同治理闭环。这种联动机制，使得唐代的医疗秩序能够不断优化，应对风险的能力持续提升。

1. 与日常医疗规范的联动：应急经验转化为常态标准

唐代每次疫情过后，太医署都会组织医官对疫情防控中积累的经验进行总结，将其转化为日常医疗规范，不断完善唐代的医疗治理体系。

- 诊疗规范的优化：将疫情中有效的治疗方剂，纳入《新修本草》《备急千金要方》等官方医学着作，作为官方推荐的标准方剂。如天宝十三载洛阳疫情期间，医官发现黄连解毒汤对治疗热毒攻心型疫病有显着疗效，疫情结束后，太医署将黄连解毒汤纳入《新修本草》，作为治疗疫病的标准方剂。同时，将隔离救治、消毒防疫等措施，纳入日常医疗流程，规定“凡诊治传染病患者，必须采取隔离措施，防止交叉感染”。

- 法律条款的完善：根据疫情中暴露的问题，修订《唐律疏议》《医疾令》中的相关条款，堵塞法律漏洞。例如，安史之乱后，唐代社会动荡，疫病频发，而一些地方官员为了政绩，瞒报疫情，延误处置，导致疫情扩散。针对这一问题，朝廷修订了《医疾令》，增加了“疫区官员防疫不力追责”的条款，规定“疫区官员若瞒报疫情、延误处置，导致疫情扩散者，处以流刑；若致人死亡者，处以绞刑”。这条条款的出台，有效遏制了地方官员瞒报疫情的行为。

2. 与药材管控的联动：应急药材储备与常态质量监管的结合

唐代的药材管控，兼顾了常态质量监管与应急储备保障，形成了“质量监管+储备保障”的双重管控机制，确保了日常与应急状态下的药材供应。

- 常态质量监管：唐代建立了严格的药材质量监管体系，官办药局负责对药材的种植、采集、炮制、储存等环节进行全程监管。《唐律疏议》规定，“诸造器用之物及绢布之属，有行滥、短狭而卖者，各杖六十；得利赃重者，计利准盗论。贩卖伪劣药材者，亦同此罪”。这条条款禁止贩卖伪劣药材，保障了日常流通的药材质量可靠。

- 应急药材储备：太医署和药藏局会建立**“防疫药材储备库”**，常年储备黄连、板蓝根、艾草、苍术等防疫常用药材。储备库的药材数量根据各州府的人口数量与疫病爆发频率确定，定期更新，确保药材的新鲜度。一旦疫情爆发，可立即调拨至疫区，避免出现药材短缺的情况。同时，朝廷还鼓励百姓种植防疫药材，对种植药材的百姓给予赋税减免。如开元年间，朝廷下令“百姓种植黄连、板蓝根等药材者，每亩减免赋税十文”，有效调动了百姓种植药材的积极性。

3. 与医者考核的联动：抗疫表现纳入医者的晋升评价

唐代的医者考核，不仅包括日常的诊疗效果，还将抗疫表现纳入评价体系，形成了“日常考核+抗疫表现”的双重考核机制，激发了医者参与疫情防控和医事救济的积极性。

- 官方医官的考核：唐代对官方医官的考核，由太医署负责，每年考核一次，考核内容包括诊疗效果、医德、抗疫表现等。在疫情防控中表现突出的医官，如救治患者数量多、防控措施得当者，将优先晋升；若因救治不力导致疫情扩散，将降职或罢官。如天宝十三载洛阳疫情期间，太医令王某因抗疫有功，被晋升为太常少卿；而洛阳县医官李某因延误处置，被降职为医工。

- 民间医者的考核：唐代对民间医者实行执业备案制度，民间医者需通过太医署的考核，取得执业资格后，方可行医。参与抗疫的民间医者，可获得官方的认可，优先通过执业备案；表现优异者，可被征召为官方医官。如唐代民间医者张某，在贞元六年淮南霍乱疫情期间，免费为百姓诊治，救治患者上千名，疫情结束后，被征召为太医署医官。

五、 古今对照：唐代医疗兜底机制对当代公共卫生体系的启示

唐代的医疗兜底机制，虽诞生于千年前的封建社会，但其蕴含的**“官方主导、分级防控、普惠救治、协同联动”**的治理智慧，穿越时空，对当代公共卫生体系的建设仍具有重要的启示意义。从唐代的四级疫情上报机制到当代的突发公共卫生事件应急响应机制，从唐代的悲田养病坊到当代的社区卫生服务中心，从唐代的巡诊下乡制度到当代的家庭医生签约服务，我们可以清晰地看到历史与现实的共鸣。

1. 唐代“官方主导的分级防控”与当代“突发公共卫生事件应急响应”的逻辑共鸣

唐代的疫情防控，以官方为主导，建立了“中央-州府-县府-里正”的分级负责机制，中央统一调度，地方分级落实，形成了上下联动的抗疫合力。这与当代的**“突发公共卫生事件应急响应机制”高度共鸣。当代的突发公共卫生事件应急响应，同样遵循“分级负责、属地管理”的原则，根据事件的严重程度，分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级四个响应等级，不同等级对应不同的防控措施。中央负责制定总体的防控策略，统筹调度全国的医疗资源；地方政府负责落实具体的防控措施，组织开展疫情排查、隔离救治、物资保障等工作。

唐代的经验启示我们：突发公共卫生事件的防控，必须坚持官方主导**。只有依靠政府的权威与资源，才能快速集中人力、物力、财力，形成抗疫合力；必须建立高效的分级响应机制，明确各级政府的职责，避免出现推诿扯皮的现象。同时，要加强基层防控能力建设，发挥基层组织的作用，筑牢疫情防控的第一道防线。

2. 唐代“普惠性医事救济”与当代“基本医疗保障制度”的价值传承

唐代的悲田养病坊、巡诊下乡制度，体现了“医疗普惠”的价值理念，其核心目标是保障底层百姓的基本就医权，让“贫者有医可求，病者有药可治”。这与当代的基本医疗保障制度一脉相承。当代的基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度，其核心目标就是保障百姓的基本就医权，缓解“看病难、看病贵”的问题。特别是近年来推行的家庭医生签约服务、社区卫生服务中心建设等举措，与唐代的巡诊下乡制度有着异曲同工之妙，都是为了让优质医疗资源下沉，解决基层百姓的就医难题。

唐代的经验启示我们：医疗保障的核心是普惠性。必须建立覆盖全民的基本医疗保障网络，加大对基层和偏远地区的医疗资源投入，缩小城乡、贫富之间的医疗差距；必须坚持医疗服务的公益性，避免医疗服务过度市场化，确保底层百姓能够享受到基本的医疗服务；必须完善医疗救助制度，对特困人员、低保对象等群体给予重点救助，兜住医疗保障的底线。

3. 唐代“多元化协同救济”与当代“社会力量参与公共卫生”的路径借鉴

唐代的医疗兜底，形成了“官方主导、寺院补充、民间参与”的多元化格局，充分调动了社会力量的积极性，共同参与医疗救济与疫情防控。这与当代鼓励社会力量参与公共卫生事业的路径不谋而合。当代的社会办医、志愿者服务、慈善医疗救助等，都是社会力量参与公共卫生的重要形式。在新冠疫情防控期间，许多社会组织、志愿者、爱心企业积极参与疫情防控，为抗疫工作提供了有力的支持。

唐代的经验启示我们：公共卫生事业的发展，需要多元化的力量参与。必须打破“政府包办”的思维定式，鼓励社会力量投入医疗救助和疫情防控；必须建立政府与社会力量的协同联动机制，明确各自的职责，形成优势互补；必须加强对社会力量的引导与规范，确保其能够有序参与公共卫生事业。

六、 历史影响：唐代医疗兜底机制对后世的制度传承

唐代构建的“疫情防控+医事救济”医疗兜底机制，对后世封建王朝的公共卫生体系产生了深远的影响。从宋代的“安济坊”到明代的“惠民药局”，再到清代的“养济院”，后世王朝在唐代的基础上，不断完善医疗兜底制度，推动了中国古代公共卫生事业的持续发展。

宋代在唐代悲田养病坊的基础上，设立了**“安济坊”，专门收治贫苦病人和疫病患者。安济坊的管理制度更加完善，配备了专门的医官、护士和药材仓库，经费由朝廷和地方财政共同承担。宋代还设立了“漏泽园”，专门安葬无主的疫病死者，防止病菌传播。明代则设立了“惠民药局”，在全国范围内免费发放药物，救治贫苦百姓。惠民药局的药材由官方储备，定期更新，确保药物的有效性。清代的“养济院”**，不仅收治病人，还兼顾养老、育幼等功能，成为综合性的社会救济机构。养济院的经费由朝廷拨付，地方政府负责管理，为底层百姓提供了全方位的保障。

这些制度传承，充分证明了唐代医疗兜底机制的科学性与前瞻性。它不仅构建了唐代的医疗秩序兜底防线，更为后世的公共卫生体系建设提供了宝贵的制度范本。

天宝十三载的那场瘟疫，最终在唐代的应急防控体系下消散。洛阳城的街巷重新恢复了喧嚣，药铺的幌子随风飘扬，百姓们又过上了安居乐业的生活。这场抗疫行动，不仅挽救了无数人的生命，更彰显了唐代医疗秩序兜底机制的强大生命力。从唐代的病坊到当代的方舱医院，从唐代的巡诊下乡到当代的家庭医生签约服务，从唐代的普惠救济到当代的基本医疗保障，中国的医疗兜底体系，始终在传承中发展，在发展中创新。唐代的治理智慧，如同一盏明灯，照亮了当代公共卫生事业的前行之路，也让我们深刻认识到：唯有筑牢医疗兜底的防线，才能守护百姓的健康与社会的稳定。